Cuidados ao contratar um plano de saúde

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cuidados ao contratar plano de saúde

Plano de saúde: o advogado José Ramalho afirma que consumidor deve ficar atento aos detalhes no ato da contratação | Foto: Divulgação

A fim de garantir um atendimento médico mais satisfatório, sem precisar recorrer aos serviços públicos, os brasileiros têm cada dia mais contratado planos de saúde. Porém, a realidade nem sempre é a melhor, já que ao pagar por um plano de saúde espera-se que, ao menos, haja um atendimento mais eficiente daquele prestado pela rede pública.

O consumidor se depara com demoras excessivas para agendar exames e consultas, além de ter cirurgias e procedimentos negados. Por mais trivial que possa parecer, é importante que o consumidor busque saber a opinião de familiares e amigos sobre os planos de saúde utilizados, já que provavelmente poderão dar um determinado veredicto sobre qualidade dos serviços. Mais importante ainda é verificar se a operadora de plano de saúde é registrada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). É possível verificar através da internet se a empresa escolhida possui reclamações registradas junto ao PROCON.

Existem os planos individuais e os coletivos. Os planos individuais são aqueles contratados diretamente com a operadora que negocia os planos e estão cada vez mais raros no País. Já os planos coletivos, podem ser empresariais, ou seja, quem realiza a contratação é uma empresa (pessoa jurídica) para os funcionários desta; também podem ser coletivos por adesão, ou seja, contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional – órgãos de classe, como sindicatos e conselhos. Ao contratar um plano de saúde coletivo vale o que foi negociado entre a empresa contratante e a operadora do plano de saúde. Ainda, as regras são mais flexíveis nos planos coletivos, pois em caso de planos individuais a ANS regula um limite de reajuste de mensalidade e nos planos coletivos há apenas um acompanhamento do que foi estabelecido entre a pessoa jurídica de categoria profissional e a operadora.

Após identificar qual o plano mais vantajoso, se coletivo ou individual, é preciso analisar cada um de acordo com uma determinada previsão de utilização do plano. O plano será utilizado para realizar somente exames rotineiros e consultas ou também para internações e cirurgias? Há diferentes valores para acomodação em quarto particular ou enfermaria, por exemplo. Além disso, de acordo com a abrangência territorial de cobertura, pode haver enormes diferenças, motivo pelo qual não é aconselhável a contratação de planos com cobertura internacional, pois costumam ser muito mais caros e são usados raramente.

Mas se mesmo após a contratação do plano de saúde com todas as cautelas devidas houver algum problema?

Em caso de negativa de procedimento cirúrgico, o consumidor deve exigir por escrito a resposta da operadora, a fim de obter uma prova de que foi negada a realização de um determinado procedimento. Caso haja alguma previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, haverá obrigatoriedade de realização pela operadora do plano de saúde. Na impossibilidade de resolução do problema administrativamente, é aconselhável a contratação de um advogado especializado a fim de obter uma decisão judicial garantindo a prestação do procedimento.

Na eventualidade de ocorrência de demora para marcar consultas e exames, o consumidor lesado também poderá registrar reclamação junto à ANS, pois de acordo com a resolução normativa nº 259 da Agência Reguladora as operadoras têm obrigação de garantir que os serviços contratados aconteçam nos tempos máximos previstos. Por exemplo, em caso de consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia), há um prazo máximo de sete dias úteis, sendo tal prazo estendido para quatorze dias úteis para consulta nas demais especialidades médicas. Em situações de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.

Na hipótese de reajustes abusivos e indevidos da mensalidade do plano de saúde, é necessário verificar se estão em conformidade com as regulamentações da ANS. Em contato telefônico ou em consulta no site da Agência Reguladora é possível verificar se houve alguma ilegalidade no reajuste, caso em que deverá ser registrada reclamação junto à agência. Para quem completa ou já tem mais de 60 anos de idade, os reajustes com base no fator idade, para quem completa ou tem mais de 60 amos é considerado abusivo e pode ser discutido judicialmente.

Por fim, é prática costumeira das operadoras cobrarem uma taxa de adesão, acrescida do valor da mensalidade ao contratar o plano de saúde. De acordo com diversas decisões judiciais e com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), tal prática se afigura como ilegal, já que não seria referente à prestação de nenhum serviço. As operadoras se justificam sob o argumento de que tal taxa seria pela contratação do serviço de corretagem, porém ao exigir que o futuro contratante realize a aquisição tão somente por intermédio de corretores, haveria em verdade uma venda casada, que também se afigura como prática ilegal.

Portanto, é preciso verificar cuidadosamente se o plano escolhido atende a todas as demandas antes de assinar o contrato, a fim de que não represente um gasto desnecessário para a renda familiar mensal, além de não abarcar possíveis procedimentos.

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José Ricardo Ramalho

José Ricardo Ramalho

Mestrando em Economia Empresarial e possui duas especializações: Direito Empresarial e Direito Civil e Processo Civil. Além disso, dá diversas consultorias e é sócio-diretor do escritório José Ricardo Ramalho Advogados.

25-12-2014 |

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